CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA PELO PLANO DE SAÚDE



As cirurgias plásticas estão entre os procedimentos médicos mais realizados no mundo, sendo que a cirurgia plástica reparadora serve para corrigir deformidades congênitas, ou seja, de nascença, ou as adquiridas durante a vida, em razão de lesão, alterações no desenvolvimento, tratamento oncológico ou outra situação que gere déficit funcional ao paciente.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar entende que os procedimentos cirúrgicos que não visem o objetivo de restaurar parcial ou total a funcionalidade de órgão ou parte do corpo humano lesionada são consideradas cirurgias estéticas, conforme a Resolução Normativa nº 465/2021, que atualizou o rol de procedimentos cobertos pelas operadoras de planos de saúde.


Segundo dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), em torno de 40% (quarenta por cento) das cirurgias plásticas realizadas no Brasil, têm finalidade reparadora, ou seja, destinam-se a recuperar a forma e/ou a capacidade funcional de determinada região do corpo.


A lei dos planos de saúde determina que os tratamentos com finalidade puramente ESTÉTICA não estão cobertos pelo plano. Contudo, as cirurgias plásticas, que possuem caráter funcional e REPARADOR, devem ser cobertas pelos planos de saúde. Vejamos o que diz a legislação:


Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.

  • 1º Quando existirem condições técnicas, a reconstrução da mama será efetuada no tempo cirúrgico da mutilação referida no caput deste artigo.

  • 2º No caso de impossibilidade de reconstrução imediata, a paciente será encaminhada para acompanhamento e terá garantida a realização da cirurgia imediatamente após alcançar as condições clínicas requeridas.

  • 3º Os procedimentos de simetrização da mama contralateral e de reconstrução do complexo aréolo-mamilar integram a cirurgia plástica reconstrutiva prevista no caput e no § 1º deste artigo.

Cumpre-nos observar também que a cirurgia plástica reparadora para reconstrução mamária possui resolução específica no Conselho Federal de Medicina, qual seja, Resolução nº 1.483/97, que menciona a finalidade de correção de deformidade da cirurgia reparadora de mama. Analisemos:


Artigo 1º. A reconstrução mamária, sempre que indicada com a finalidade de corrigir deformidade conseqüente de mastectomia parcial ou total, é parte integrante do tratamento da doença para a qual houve indicação de mastectomia.


Artigo 2º. A indicação e a técnica devem ser definidas pelo cirurgião como a que melhor se aplica ao caso, podendo utilizar-se de tecidos do próprio indivíduo ou inclusão de materiais não-orgânicos (próteses de silicone ou expansores) ou, ainda, qualquer outro material que venha a ser aplicável, desde que aprovado pelos órgãos competentes.


Artigo 3º. Os procedimentos na mama contralateral e as reconstruções do complexo aréolo-mamilar são também parte integrante do tratamento. (Sic)


Na visão do Conselho de Medicina, essa cirurgia reparadora considera o conceito de saúde da Organização Mundial de Saúde para sopesar o bem-estar físico, mental e social da paciente mastectomizada.

E, para complementar a obrigação de cobertura dos planos de saúde, a mastectomia consta no rol da agência nacional de saúde suplementar, RN nº 465/2021, sendo, portanto, obrigatória a cirurgia plástica reparadora.


Não obstante, temos ainda, parte da reconstrução mamária, a questão da simetrização, isto é, a redução, elevação ou aumento na mama oposta à mastectomizada, conforme citado no parágrafo terceiro acima.


Apesar do citado artigo fazer menção à reconstrução mamária, é possível também a cirurgia plástica reparadora após a bariátrica, pois o Superior Tribunal de Justiça já a considerou como questão fundamental à saúde e à vida do paciente. Portanto, deve ser coberta pelas operadoras de planos de saúde. Vejamos:


AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

“Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia” (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015).Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83 do STJ.Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1693523/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 14/12/2020) (grifo nosso).


Em outros inúmeros julgados, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que a recusa do plano de saúde para cobertura de cirurgia plástica reparadora é ilegal. Outrossim, a negativa ao procedimento cirúrgico plástico reparador para retirada de excesso de pele também é absurda e desrespeitosa aos preceitos legais, o que pode ser coibido por medida judicial.


Além da reconstrução de mama, decorrente da remoção em tratamento de câncer, além do paciente pós cirurgia bariátrica temos ainda a possibilidade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde de cirurgia plástica para reparar lesões físicas provocadas por acidente, por exemplo, por ACIDENTE DE MOTOCICLETA.


O prof. Daniel de Macedo, em sua obra sobre planos de saúde, menciona a indispensabilidade da cirurgia reparadora para restauração de paciente em razão de danos físicos provocados por acidente. Observemos:

“…o acidente automobilístico que provoque traumatismo na face de um paciente que pode determinar novas intervenções cirúrgicas para que a vítima fique completamente restabelecida. E algumas dessas intervenções podem ser exclusivamente estéticas, mas estão cobertas porque integrantes do tratamento de cobertura contratada.” (sem grifo no original).

Há ainda outra cirurgia plástica reparadora que vem ganhando espaço nos pedidos judiciais e temos diversas decisões a favor. Trata-se da cirurgia plástica para hipertrofia mamária, melhor dizendo, redução da mama.


Esse tipo de cirurgia ainda tem sido negada pelas operadoras de planos de saúde, sob a justificativa de se enquadrar como cirurgia plástica estética e não constar no rol de procedimentos da ANS, pois desconsideram haver patologia associada à hipertrofia mamária.


Todavia, a cirurgia plástica reparadora é necessária, devido às diversas consequências ao músculo esquelético, especialmente, a lombalgia. Analisemos uma recente decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo:


PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA DE REDUÇÃO DE MAMAS. Insurgência de ambas as partes contra sentença de parcial procedência. Manutenção. Autora diagnosticada com hipertrofia mamária e dores na coluna. Procedimento necessário para tratamento de lombalgia. Expressa recomendação médica somada ao laudo pericial. Cirurgia que não tem caráter estético. Negativa abusiva. Precedentes. Plano de saúde que pode limitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento necessário à segurada. Pedido da autora de indenização por danos morais. Não acolhimento. Mero inadimplemento contratual, por si só, não é apto a gerar dano moral indenizável. Inexistência de demonstração de prejuízos psicológicos decorrentes da negativa do plano de saúde. Cirurgias eletivas que não se enquadravam como urgência médica. Sucumbência recíproca das partes. Recursos desprovidos. (TJSP; Apelação Cível 1000110-18.2018.8.26.0562; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos – 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/03/2021; Data de Registro: 29/03/2021) (grifo nosso)


Inclusive, para haver um entendimento da necessidade do paciente sobre uma cirurgia plástica reparadora, mencionaremos as principais indicações que devem ser cobertas pelas operadoras de planos de saúde:

  • Reconstrução mamária de pacientes submetidos à mastectomia;

  • Reconstruções pós-trauma (cobertura de fraturas expostas, correção de fraturas de face, entre outros);

  • Abdominoplastia após cirurgia bariátrica;

  • Queimaduras e sequelas de queimaduras;

  • Fissura labiopalatal;

  • Remoção de nevos (pintas) e sinais cutâneos;

  • Tratamentos de câncer de pele;

  • Tratamentos de lesões benignas da pele e tecido subcutâneo (como cistos e lipomas).

É possível que você tenha necessidade de se submeter à cirurgia plástica reparadora e o seu plano de saúde esteja negado.


Antes de tudo, o beneficiário deve verificar a segmentação do seu plano de saúde, melhor dizendo, a obrigatoriedade se restringe aos planos de saúde com cobertura hospitalar e planos referência, além da indicação médica.


Desse modo, a operadora de planos de saúde não pode negar cobertura nas situações de cirurgia plástica com caráter FUNCIONAL E REPARADOR, sob pena de condenação judicial para satisfazer o direito do beneficiário.


Importante fazer uma última ressalva. A depender do caso de negativas, as operadoras são condenadas em danos morais pela negativa, além do possível ressarcimento, caso o beneficiário tenha custeado a cirurgia nas situações apresentadas.


Quer saber mais sobre seus direitos nos planos de saúde? Consulte um advogado especialista.

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REFERÊNCIAS:

PEREIRA, Daniel de Macedo Alves. Planos de saúde e a tutela judicial de direitos: teoria e prática – São Paulo: Saraiva Educação. 2020.

http://www2.cirurgiaplastica.org.br/blog/2019/04/03/a-hora-e-a-vez-da-cirurgia-reparadora-de-mama/ . Acesso em 31/03/2021.

https://drjoaopedrobilo.com.br/cirurgias-reparadoras/. Acesso em 31/03/2021.

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